平成　　　年　　　月　　　日

　財団法人 平野政吉美術館　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　館 　　 長　 平 野　誠　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり平野政吉美術館の団体入館を申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※　引率者は、先生は無料ですが、父兄は有料です。